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请复制以下表格，由申请会诊医师仔细填写后发至guteng196@126.com
视频会诊申请表
　病人姓名 　　　　　　　男　女　　实足年龄　　　　职业　　　　　　　　婚否
　病人家庭住址　　　　　县　　　　　　乡（镇）　　　　　村（居委会）　　　　组（小区）
　详细病情（请在下栏详细填入发病时间、持续时间、主要症状体征及转化情况、缓解方式、就医经过等）
 
　请在下栏填写各项化验和特殊检查结果，切勿只写如“肝功正常”、“尿化验正常”等物检查数据的结果
 
　已进行的治疗和已使用的药物、剂量、使用天数以及治疗效果
 
申请会诊医疗机构全称：
申请会诊医师姓名：　　　　　　　专业及技术职称：
联系方式：　电话　　　　　－　　　　　　　　　　ｅｍａｉｌ

也可以点这里下载视频会诊申请表
我们收到您发送的资料后，将请有关专家研读，一般会在一周内约定会诊时间。若需提前者请在邮件中说明。谢谢您的参与！　　
 

 

 

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